恩施州残疾儿童康复救助怎么申请？-金贝棋牌

儿童身份证号

残疾人证号

（已办证的必填）

监护人或

申请人姓名

联系

电话

与儿童

关系

监护人或

申请人身份证号

诊断结果

诊断机构名称

是否伴有

其他残疾

□否　　　　　□是　（请填写其他残疾类别）

申请救助项目

□康复救助制度

□康复医疗　　　手术名称

□康复训练　　　勾选类别（听力／言语／肢体／智力／孤独）

□辅具适配　　　辅具名称

□家庭补助

银行卡信息

持卡人姓名：

开户行名称：

银行卡号：

□早期干预

□听力

□肢体

监护人或

申请人签字

监护人（申请人）：

年　　　月　　　日

非儿童监护人代为申请的，需提供：1．儿童监护人委托证明或其他有效证明（社区、民政所属福利院或其他单位开具）原件一份；2．儿童监护人和申请人身份证原件及复印件各一份（受理申请后退还身份证原件）。

县级残联

审批意见（公章）：

经办人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

年　　　月　　　日

定点机构

手术定点机构名称：　　　　

接收意见（公章）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

年　　　月　　　日　

康复训练定点机构名称：

接收意见（公章）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

年　　　月　　　日

辅具适配定点机构名称：

接收意见（公章）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

年　　　月　　　日